8月17日至25日，市人大常委会副主任刘万年、余建地带领第二调研组深入建宁县、泰宁县、宁化县、沙县区，与县（区）人大常委会联动开展医疗保障基金使用健康效益情况调研。

　　调研组实地察看了县（区）总医院、中医院、妇幼保健院和部分社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所、养老服务机构等，先后召开四场汇报座谈会，听取县（区）政府及医保局、卫健局、财政局等部门工作情况汇报，并与相关单位负责同志、医疗机构负责人及部分市、县人大代表进行深入的探讨和交流，详细了解各县（区）医保基金使用健康效益情况。 

　　

调研组强调，

要持续提高思想认识，深入学习贯彻习近平总书记3月23日视察沙县区总医院重要讲话精神，坚持人民至上、生命至上、健康至上，进一步推动新时代健康保障体系建设。 

　　要持续加强学习宣传，通过多种宣传方式及时向群众宣传医保政策及相关知识，提高群众对医保、医改政策的知晓率。 

　　要坚持以人民健康为中心，进一步发挥医保基础、杠杆和引领作用，深化医保支付制度改革，在医防融合、健康促进、慢性病规范管理、医药制度改革等方面持续探索推进，进一步提升医保基金使用的健康效益，推动市委“牢记新嘱托、增创新优势、再上新台阶”活动取得实效，让人民群众有更多的健康获得感。 

　　

　　县（市、区）医保工作亮点

 

　　

　　

建宁县

着力提升卫生健康服务水平 

　　

近年来，建宁县按照三明医改的整体部署，强化医改各项政策落实，通过创新服务模式、对接上级医院帮扶资源、卫生信息化建设着力提升卫生健康服务水平。

“六个一”打好慢病管理攻坚战。创新慢性病一体化管理方式，围绕“六个一”模式，即建好一块信息平台、规范一组诊疗行为、配齐一批常用药物、落实一套随访服务、畅通一条转诊通道、确保一份档案真实，对高血压、2型糖尿病、重精和肺结核等慢性病采取分类、分标、分级、分片管理提供全周期服务，实现慢性病全程、闭环、动态、规范管理，并发症发生率、致残率逐年下降。

　　

医联体合作提升医疗服务能力。利用建宁县利用省纪委帮扶建宁的有利契机，积极对接上级高水平医院的帮扶资源。先后与厦门弘爱医院、福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属第二人民医院建立医联体，通过“党建+医疗帮扶”的形式开展义诊、坐诊、手术、学术讲座等活动，逐步提高医疗服务能力。此外，还积极主动联系三明市第一医院专家驻点帮扶重症医学科、联系永安市总医院（三明二院）消化内镜团队和麻醉团队联合帮扶开展无痛胃肠镜项目，实现了建宁县总医院无痛胃肠镜项目从无到有，方便了群众看病就医。

　　

信息化建设助力现代医院管理。创新推出基于大数据医共体医务人员征信服务平台建设，通过建立涵盖“职业资质、职业能力、职业信用”在内的医务人员考核指标体系，进一步完善卫生人才考核机制。该平台是全省第一个医务人员征信积分平台，在福州永泰举行的第五届智慧医疗创新大赛福建赛区决赛中，获得三等奖。

　　

  泰宁县

发挥医改主引擎作用提升医保基金使用效益 

　　

近年来， 泰宁县坚持统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”改革，实现了患者、医生、医院、财政（医保基金）等多方共赢，群众就医的获得感不断增强。

以绩效考核为杠杆，推动合理诊疗落实。建立绩效考核体系，总医院主要从医疗质量、药事治疗、医保质量三大块对各临床科室进行考核，实行积分制管理、一月一考评，考核的结果直接与各科室实际发放的工作量绩效工分相挂钩，推动各临床科室合理诊疗、合理用药、合理检查、合理使用医保资金。

　　

以基金管理为支点，推动基金合理使用。进一步完善县域医保资金打包支付机制，推进全民健康四级共保工程。2020年全县医保基金包干总金额11320万元，基金支出10427.5万元，结余892.5万元；2020年泰宁县被评为全省公立医院综合改革评价前三名，获得专项奖励250万元。开展C-DRG按病种收付费结算，2020年出院病人10342人，执行C-DRG的8938人，占86.20%，临床路径入径率为80.47％，病种达到256种。进一步完善医疗服务价格管理，规范医疗收费行为，推动基金合理使用。

　　

以慢病管理为抓手，助推医保基金结余。以高血压、糖尿病患者一体化管理为突破口，推行每年对重点人群开展慢性病筛查一遍；每年对管理对象开展全面健康体检及评估一遍、每年度由县级专科医师对管理对象开展面访一遍、每季度分院医师至少对管理对象面对面随访一遍、每月对管理对象基础数据核实更新一遍、每月乡村医师对管理对象实施健康教育促进一遍、每月对慢病性并发症住院患者倒查一遍的“七个一”管理模式，降低慢性病并发症的发生率、致残率，减少了患者医药费用支出。提升了医保基金使用效益。

　　

以夯实基层为重点，完善分级诊疗体系。总医院着力提升基层卫生服务能力，采取“请上来、送下去”相结合的方式，每年举办多场次的“基层卫生业务骨干培训班”，和业务技能提升班。同时，全面推行“六个一驻乡帮扶”工作模式，即总医院帮扶科室每月下沉到基层分院，必须完成一场以慢性病诊疗为主的专家门诊、一次以慢性病患者为主的专科医师面对面访视、一场针对辖区主要健康问题的科普讲座、一次全方位的业务指导、一堂针对基层薄弱环节的业务培训、培养一名适合基层业务发展的技术骨干。2020年度，全县基层诊疗率57.06%，进一步减轻群众就医负担。

　　

宁化县

统筹推进“三医联动”改革力促惠民利医多方共赢 

　　

近年来，宁化县作为全国医药卫生体制改革经验推广基地之一，统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，加强医保基金运行管理，促进合理检查、合理用药、合理治疗，医保基金运行状况良好，医改工作取得明显成效。

落实政策，全力惠民。一是提高医保待遇，减轻就医负担。2020年，全县城镇职工和居民患者在县级公立医院住院报销比例（含大病报销）分别达到71.45%和70.18%，较改革前有大幅提升，就医负担明显减轻。二是分级差别诊疗，优化慢病管理。将常见病、病情稳定的慢性病下沉，确定县乡村三级医疗服务诊疗病种目录，其中县级医院下沉病种20个，各乡镇分院开通20个门诊特殊病种医疗费用和即时结算业务，210家村所开通医保结算端口，让群众在家门口看病。三是落实精准补助，强化扶贫成果。认真执行扶贫政策，为建档立卡贫困户的医疗健康提供有力保障。自2015年第三次精准补助实施以来，全县共有城镇职工和城乡居民1182人得到补助2978.82万元。

　　

深化改革，多方共赢。一是改革支付方式。组建紧密型医共体，2018年起县总医院实行医保基金包干，实行“总额包干、超支不补、结余留用”制度，将医保基金结余部分纳入医务性收入，推动医学人才、医疗资源、疾病病种“三下沉”。二是调整收入结构。通过集中采购、调整价格等方式，降低医院对药品和耗材收入的依赖。改革以来，药品收入占医院收入比重从2011年的44.79%降到2020年的22.21%，而医疗服务收入比重从28.25%升至44.54%，有效优化医院收入结构。

　　

加强监管，确保安全。一方面，组建稽核队伍，成立打击欺诈骗取医保基金专项治理监管工作领导小组和医保案件审理小组，加大对欺诈骗保等违规违法行为的打击和震慑力度。另一方面，通过线上、线下两条线，采取日常稽核、重点检查、现场巡查与信息系统数据分析比对等方法，加强对全县各定点医疗机构医疗行为的监管。

　　

沙县区

加强健康管护

当好百姓“健康守门人” 

　　

近年来，沙县区深化“三医联动”改革，做好三明医改宣传推广，以构建全民健康管护服务体系为目标，探索创新医防融合机制，推进“健康沙县”建设。

　　

一是创新探索，启动医防融合工作。2019年下半年，作为市疾控综合改革试点，沙县迅速成立医防融合办，强化职能、拓展服务、激励队伍。在疫情防控中，医防协同优势得到充分发挥，全县有60000余人在外做小吃，其中武汉回来有3000多人，仅去年初发现五个外来输入病例，无本土病例发生。在前期全面做好疫情防控的基础上，实施新冠常态化防控部署，截至8月20日，核酸检测PCR实验室检测核酸标本195890份，阳性0份；共计开展新冠疫苗接种318470人次。2020年疾控获得考核绩效工资增量135万元，极大提高了公卫人员的积极性。

　　

二是务实为民，有效使用医保基金。实行医保打包支付，积极落实CDRG收付费改革，严格控制医保基金的使用范围，做到合理住院、合理检查治疗，有效节约了医保基金支出，近三年共结余医保基金6723万元。同时将结余基金统筹用于各项健康促进和健康管护支出，如做好辖区医防融合高血压、糖尿病试点人群筛查，为70岁以上老年人免费打流感、肺炎疫苗等，让基金功能从原来的“保治病”拓展到“保健康”，不断提升群众获得感。

　　

三是信息先行，加强健康管护。建设一体化智能管理平台，实现总院对各分院人、才、物的总体监管。开发辖区疾病谱分析平台，对本区域参保患者进行疾病构成统计分析，了解转外人员在不同级别的医院收治病种，掌握辖区常见病、多发病发病情况，为医院的专科专病建设、优化医疗资源配置提供参考，也为辖区群众重点疾病健康宣教、高危干预等疾病预防措施提供方向，促进健康管护职能从“治已病”向“治未病”服务模式转变。