市人大常委会调研组

（2020年10月28日）

主任，各位副主任，秘书长，各位委员：

　　根据市人大常委会2020年监督工作计划，9月2日，市人大常委会党组副书记、副主任廖小华带领部分市人大常委会组成人员和市人大代表组成的调研组，对我市以健康为中心的新型卫生保障体系建设情况开展调研。调研组先后察看了三元区富文社区医养结合卫生服务站、梅列区陈大镇卫生院和大源村村卫生所、市疾控中心以及医保局等，详细了解有关情况，并听取了市政府及市直相关部门专题汇报。9月7日至8日，调研组深入建宁、将乐县实地察看了县总医院、疾控中心和部分乡镇卫生院、村卫生所等，并召开座谈会，听取政府、部门、部分人大代表、医疗卫生工作者和群众的意见建议。市人大常委会副主任张知通、刘万年参加市区调研活动。现将调研情况报告如下：

　　一、主要工作及成效

　　2012年以来，我市坚持问题导向，以解决看病难、看病贵为目标，直面问题、积极探索、锐意创新，形成了一整套较为完善的医改做法和经验，得到党中央、国务院领导的充分肯定。习近平总书记先后3次听取有关三明医改情况汇报，并指出三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。国务院5次对我市公立医院改革成效给予通报表扬，三明医改做法多次在国家级重要会议上作典型发言，“三医联动”“两票制”“一品两规”以及组建医保局等做法上升为国家顶层设计。2016年9月以来，我市进一步深化改革，坚持以健康为中心，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，推进健康管理改革，建立健康管护组织，努力构建体现价值医疗、价值医药、价值医保的新型服务体系，医疗卫生服务在经历以赚钱为中心、以治病为中心后，随即转入以人民健康为中心阶段，三明医改进入3.0版。去年国务院医改领导小组发文进一步向全国推广三明医改经验，全国医改现场推进会在我市召开后，我市及时研究出台了深化提升医改工作的18条措施，在区域健康管护组织建设、医防融合改革等方面都有新进展，以人民健康为中心的新时代中国特色社会主义健康保障水平不断提升。

　　（一）群众健康获得感明显增强。经过多年的持续改革，群众“看病难”“看病贵”问题得到有效缓解，群众看病负担有所减轻，就医获得感、健康感明显增强。2019年城镇职工、城乡居民医保患者住院个人次均自付费用年增长率分别为7.84%、2.93%，均低于居民人均可支配收入8.98%的增幅；2019年全市人均医疗费用1734元，远低于全国平均水平，全市人均健康期望寿命79.82岁，分别比全国（77.3岁）、全省（78.7岁）平均水平高2.52、1.12岁。

　　（二）医保惠民实效更加显现。充分发挥医保对降低药品价格的主导作用，对医疗机构控制成本的激励约束作用，医院精细化管理水平和医疗服务效能进一步提高。建立健全基本医保、大病补充保险、医疗救助、扶贫叠加保险、第三方精准补助、应急救助以及商业健康保险等多层次保障制度。及时调整按疾病诊断相关分组收付费（C-DRG）政策，将患者个人负担的低于病种组标准的差额部分费用改为由医保基金承担，患者住院负担进一步降低。实行门诊统筹政策、将医保报销端口开通到村（社区），方便患者就医。对当年度医疗总费用超过10万元的大病患者，在享受基本医疗保险及大病保险等报销和补偿的基础上，实行第三次精准补助，有效缓解大病患者医疗费用负担。此外，通过发挥医保保障功能，扎实抓好健康扶贫，贫困人口医疗费用负担明显减轻，贫困群众健康权益得到有力保障。2019年全市建档立卡贫困人口医疗总费用的实际报销比例为91.11%，医保范围内报销比例达98.38%。

　　（三）医务人员参与健康管护的积极性有效调动。通过薪酬改革，实行公立医院工资总额制度、全员目标年薪制等，医务人员薪酬逐步提升。2019年，全市公立医院薪酬总量14.06亿元，为改革前的3.68倍；医务人员平均年薪从改革前的4.22万元提高到2019年的12.52万元。随着健康管护组织建设的推进，明确总医院作为老百姓的健康管护组织的责任主体，在全市范围内实行医保统筹基金总额包干制度，明确结余的医保基金可直接纳入医疗服务性收入用于薪酬分配，健康促进经费可从成本中列支，医保基金从支付医疗扩展到健康管护，医务人员开展健康教育、疾病预防、慢性病管理、公共卫生等项目与从事基本医疗可获得同样报酬，医共体内遵循结余共享、亏损共担原则，倒逼医院精细化管理，进一步调动了医务人员参与健康管护、提升健康服务质量的积极性。三明市“创新公立医院薪酬分配激励机制”获评全国十大医改新举措。

　　（四）分级诊疗格局基本建成。全市组建了10个总医院和2个市区紧密型医联体，把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为总医院分院，作为区域健康管护组织，初步建立了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。通过建立医师定期驻乡制度，医生服务基层的时间和成效与收入挂钩，提高医生下乡入村的积极性。合理确定县乡村三级医疗机构病种目录，实行病种工分浮动制，下派医生门诊诊查费按下级机构标准收取，差额部分由医保基金全额补足，推动医疗资源、人才、病种三下沉，让老百姓在家门口支付一级医院的费用，享受二级医院的服务。2019年，全市公立基层医疗机构诊疗量475.65万人次（占总诊疗量的41.87 %），基层医疗机构出院10.28万人次，分别比上年增长11.86%、4.93%。

　　（五）医防融合体制机制初步搭建。在深化医改过程中，去年底启动了疾控机构综合改革，在医共体（总医院）框架下，设立了以医院、疾控机构人员组成的“医防融合办公室”，在应对此次新冠肺炎疫情中，通过专业人员融合、业务培训融合、监测报告融合，使疾控机构与医疗机构在流行病学调查、密切接触者追踪管理、现场流调、人员培训等方面实现了衔接，发挥了重要作用；通过探索医防协同融合工作，组建健康科普讲师团，根据不同人群特点开展有针对性、多样化的健康宣传教育，促进群众形成健康的行为和生活方式，切实提高居民健康素养水平；设立5000万元慢性病一体化管理绩效考核奖励金，在基层医疗机构免费提供高血压、糖尿病等6种慢性病39种基本药物，通过对慢性病全人群进行筛查、医防融合人员主动干预、共同管理慢性病病人的服务模式，提高了慢性病病人管理的依从性，降低了人群发病风险，减少和延缓了疾病并发症的发生。截至今年6月底，全市高血压规范管理率82.15%、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率80.74%、严重精神障碍患者规范管理率93.7%，慢性病一体化管理进一步加强。

　　二、存在的主要问题

　　（一）区域性健康管护组织建设有待加强。一是总医院建设工作推动不够均衡。有的总医院领导协同推动工作不够有力，班子合力不足、威信不高，医改相关政策没有吃透，导致工作推进缓慢；总医院（医联体）对基层医疗卫生机构业务（人、财、物）的管理还比较粗放，存在上下脱节问题，还未真正纳入内部管理，对其整合、融合、指导等不够充分到位，缺乏特色亮点。二是医疗机构内部管理精细化水平不够。总医院（医联体）在内部分解考核指标时，有的没有根据各科室的实际情况，简单的一刀切下达科室平均分解指标。比如，在分解患者住院天数指标时，有的医院不管是产科还是骨科等，各科室的患者住院天数指标均为8天，病人延迟出院或出院后再住院的现象时有发生，加重了患者的就医负担；有的医院对支出成本核算管理不够严，存在采购的医疗设备使用率不高和设备闲置等问题。三是群众政策知晓率不高。对区域性健康管护组织建设的意义认识不足，分级诊疗具体操作流程、医保政策等内容知晓率仍有待提高；部分医护人员仅限于自身了解，在诊疗过程中加强对患者进行宣传和解释沟通仍然不够。

　　（二）卫生健康信息化建设相对滞后。主要是信息化建设水平与满足一体化管理的需求差距较大。一是市级区域平台软件建设不够完善。全市医疗卫生健康数据还不能通过市级平台完全实现互联互通，不能完全实现居民电子健康档案在区域内的动态更新和医疗机构间的授权调阅，居民基本医疗信息和影像、检验数据等也还不能实现跨院区共享共用。二是总医院内部信息还未完全联通。主要是支撑远程医疗服务体系的远程会诊平台、基层卫生信息系统等软件功能还不够完善，县域平台项目建设还未完成，各级医疗机构之间缺乏有效的沟通。三是信息化资金投入偏少。部分医疗机构领导对医疗信息化的认知和重视还不够，每年对医院信息化投入的资金在当年医药总收入的占比大多不足2%。四是居民个人健康云APP推广缓慢。由于安全加密技术不够先进，限制过多，个人在使用过程中经常会出现卡顿现象，还有个人健康信息不全等问题，群众使用意愿不高。

　　（三）医防协同融合尚需扎实推进。一是医防协同融合职能衔接不够顺畅。以疾控中心为龙头的公共卫生体系和以医院为龙头的临床医疗体系其职能既有联系又各有侧重，因机制不同，医防协同深入融合改革和推动力度有待加强。二是疾控机构综合改革步伐有待推进。今年7月永安现场会召开后，有些地方仍然没有吃透政策，相应的改革实施方案尚未出台。三是慢性病一体化管理不够规范。上下联动不够，基层慢性病管理信息台账不全，慢性病管理的相关档案信息共享不够，有的没有及时更新，县总医院、乡镇卫生院不了解村（社区）卫生所患者病情。比如，有的高血压患者长期服药，但血压一直没有得到控制，甚至不降反升，总医院、乡镇卫生院对这样的信息掌握了解不够，没能进行深入分析，及时调整治疗和健康干预方案。

　　（四）医疗服务能力有待提高。一是群众就医满意度不高。近三年，我市公立医院满意度总体得分分别为85.71、87.52、89.34，分别低于全省平均水平0.97分、1分、0.21分，分列全省第九、第十、第七位，与我市医改的地位极不相称。二是“看好病”问题仍然比较突出，与新时期群众的就医需求还不相适应，特别是危重症和疑难症救治能力存在不足。比如，危急重症病人抢救率2019年为94.21%，较2018年的95.61%下降1.41个百分点。三是“治未病”能力还需持续加强，比如，呼吸系统感染及炎症、心脑血管疾病、单胎顺产、糖尿病及并发症、消化系统疾病、恶性肿瘤等发病率前10的病种占总发病率的70%以上，提升健康管理水平任务艰巨。

　　（五）药品耗材价格虚高仍然存在。虽然我市建立了药品耗材招采平台，实行最低价中标，但现实中药品耗材价格虚高的问题还仍然存在。比如，我市采购的盐酸氨溴索注射液、注射用兰索拉唑等，2019年采购价格分别是9.5元、12.04元，近期通过三明联盟采购价格分别降为2.4元、3.88元，降幅分别达74.74%、67.77%。此外，有些入选的药品生产（配送）企业诚信度不高，存在药品质量与供应不稳定问题。市限价目录内药品有时会因厂家缺货、价格因素等原因无法配送导致医院缺药，有的为了压缩成本，配送一些效期近、包装差的普药。

　　（六）卫技力量总体仍显不足。山区普遍存在人才“招不满、下不去、留不住”问题，近3年全市实际招聘各类卫技人员1247人，招聘计划完成率始终保持在50%，平均每年从福建医科大学招聘毕业生不到40人，人才队伍出现断层;医学高精尖人才和具有一定知名度、影响力的优秀学科带头人更为紧缺，高层次人才占比低，全市具有研究生及以上学历人员227人、占比2.23%，位列全省第九，正高、副高职称人数占比仅为4.49%、17.03%;基层卫技人员匮乏,基层医疗机构专业技术人员仅占全市专业技术人员总量的19.39%，乡村医生数量不足，队伍年龄结构老化、后继乏人。

　　三、几点建议

　　（一）持续推进健康管护组织建设。三明医改正在践行构建新时代中国特色社会主义健康保障体系之路，为此建立健全高效的健康管护组织、充分发挥健康管护组织的作用是重点所在。一要加强宣传引导。拓宽宣传渠道，加强舆论引导，做好改革政策发布和解读工作，让群众明白参保人员是购买健康服务的主体，可以自主选择健康管护组织，参保登记地的总医院就是参保人员的健康管护服务者，进一步提高当地居民的参保意识、主体意识和监督意识。二要强化部门协同。将健康融入所有政策，加强政府统筹和部门联动，选优配强总医院领导班子，形成工作合力，提高现代管理水平；明确健康管护主体、客体、责任和经济利益，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移。三要加强精细化管理。根据医院科室具体实际情况，科学合理分解下达考核指标，充分调动医务人员的积极性和主动性，更好地为患者提供服务。加强医院成本核算管理和设备采购可行性评估，避免盲目扩张，减少不必要的支出，提高资金使用效益。四要健全健康绩效考核机制。将居民健康水平、重大疾病筛查结果、慢性病患者管理情况、辖区人均医疗费用支出、信息化建设水平等作为核心指标，对健康管护组织进行考核。同时，树立正确的激励导向，强化考核结果运用，确保健康管护责任落实到位，真正为老百姓提供全方位、全生命周期的卫生与健康服务。

　　（二）加快推动卫生健康大数据开发运用。一要加快市级平台应用软件升级改造。加强顶层设计和统筹规划，积极推行“互联网+医疗健康”新模式，围绕信息化区域平台互联互通测评体系要求，加大资金投入，加快信息系统升级改造和对接，不断完善全市卫生健康数据汇聚，尽快实现各总医院（医联体）之间信息互联互通，加大居民个人健康云APP技术升级和推广力度，真正实现“让数据多跑路、群众少跑腿”。二要尽快实现县域内信息互联互通。加快县域内医疗卫生服务体系信息化建设，组织实施好总医院（医联体）农行县域平台项目和省统筹世行贷款医改促进信息化项目，推进县域内各类医疗信息系统整合，优化系统功能，推进电子健康卡“多码融合”普及应用，打通检查检验、药品配送、医保结算、医疗费用结算等环节，实现总医院（医联体）内医疗机构数据互通共享。三要建立疾病监测信息系统。依托全民健康信息平台，构建“互联网+公共卫生”信息网络，以电子健康档案和电子病例为核心，整合区域医疗信息，实现医疗服务、公共卫生等应用数据的共享，探索研究区域卫生健康大数据的应用，不断提升对于重大疾病的监测预警能力，努力建设满足区域疾病预防控制需求的疾病防控信息管理系统。

　　（三）扎实推进医防协同融合建设。一要加快推进疾控系统综合改革。在理顺体制机制、明确功能定位、提升专业能力等方面加大改革力度，加强和改善疾病预防控制基础条件，落实落细疾控系统人事管理、薪酬分配、绩效考核、社会服务等各项制度措施，激发内生活力，增强工作动力。二要深化医防协同融合改革。扎实推进医防协同融合各项工作，实现人员、业务和信息的顺畅衔接和深度融合。进一步精准明确疾控机构、总医院和基层医疗机构工作任务清单，分工协同推进医防协同融合工作，健全公共卫生机构和医疗机构协同监测机制，不断提升重大疾病和传染病的防控能力和水平。三要强化慢性病一体化管理。规范慢性病一体化管理工作方案及流程，加强信息支撑，搭建慢性病一体化管理平台，及时更新信息台账，让各项数据的变化更直观更规范更到位。完善以总医院为核心、分院为基础、村卫生所和社区服务站为分支的基层高血压与Ⅱ型糖尿病防治质控网络。四要深化健康教育和健康促进。以健康教育与健康促进为切入点，加强重大疾病与常见病、慢性病、地方病的防控，建立健康科普专家库，完善健康科普知识发布平台和传播机制，形式多样地开展健康教育，促进健康行为和生活方式养成，提升市民健康素养。

　　（四）努力提高医疗健康服务水平。一要加强上下联动帮扶。注重推动优质资源下沉，加强技术指导，总医院要定期对控制效果不满意的慢性病患者进行健康宣教和用药指导；要通过现场带教、远程会诊、技术培训等多种形式对基层医生进行传、帮、带，不断提高基层综合防治能力。二要打造闽西北区域医疗中心。积极与国内高水平医院对接，建立协作关系，充分利用北京、上海、广州等国内高水平医院与我市医院的共建帮扶关系，通过签订合作协议，借助人才、技术帮扶支持，加强重点专科建设；充分利用“十四五”规划编制契机，争取闽西北区域医疗中心项目列入省“十四五”规划重点项目，多渠道争取上级政策资金支持。三要提升群众满意度。加大满意度在目标年薪制考核中的比重，对于排在末位的要适时给予约谈，通过落实奖惩倒逼机制，进一步提升我市公立医院服务群众满意度。进一步提高医院精细化管理水平，充分运用现代信息技术、推动改善就医环境和服务流程再造，提高医疗卫生服务信息化、智能化、精准化、便利化水平。满足转外就医条件要做到应转尽转，并适当提高医保报销比例。加强医务人员和窗口工作人员服务质量管理，完善相关制度，不断提升服务水平。

　　（五）不断巩固药品耗材采购改革成果。一方面，做强三明联盟。密切跟进国家和省医保局药品集中采购结果，及时将国家谈判药品纳入采购目录，吸引更多的地方加入，做大三明联盟，通过以量换价、量价挂钩，进一步挤压药品耗材虚高价格。另一方面，加大监管力度。强化对药品耗材采购、配送和使用等全过程的监管，对临床发现质量不稳定、疗效不确切的品种要及时采取退出机制，确保临床用药安全有效，对有回扣品种的以及入选却不供货的药品生产（配送）企业，列入黑名单，取消供货资格，确保药品的质量与供应稳定。

　　（六）着力加强医疗卫生队伍建设。一要加大引进力度。加强与福建医科大学等高校合作，适时举办医学人才专场招聘会，力争引进一批医学人才；切实落实好各项人才政策，对学科带头人、知名医生建议采取“一事一议”“一人一议”“特事特办”或柔性引进的办法，确保人才招得来、留得住。二要提升委培质量。积极向省上争取定向委培名额，各地要用好用活委培政策，认真配合，在签订委培合同时，建议适当增加约束条款，保证委培生质量。三要注重培训提升。深入实施“3+1”人才培养计划，抓好优秀学科带头人、优秀青年医师、公共卫生人才培养工作，加大县、乡、村医务人员规范化培训力度，不断夯实各层次卫生人才队伍基础；支持鼓励优秀人才参加培训和在职学历提升，并在工分补贴、误工学习等予以保障，为人才成长创造良好条件。